Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Radzyniu Podlaskim
Patrycja Wojciechowska - Kowaluk
Międzyrzec Podlaski, ul.  Warszawska  10
21-560 Międzyrzec Podlaski	
Tel. 574 000 164    e-mail: radzyn.podlaski2@komornik.pl	
Bank: ING Bank Śląski SA Oddział w Siedlcach ul. Sokołowska 56
nr konta 92 1050 1894 1000 0092 4905 3829	

Sygn. akt: KMP ……………				Międzyrzec Podlaski, dnia: ……...………..

WNIOSEK O ŚCIĄGNIĘCIE PODWYŻSZONYCH ALIMENTÓW

Wierzyciel:
Imię i nazwisko: …………………………………………..., PESEL: ………………………

Imię i nazwisko: …………………………………………..., PESEL: ………………………

Imię i nazwisko: …………………………………………..., PESEL: ………………………

reprezentowany przez przedstawiciela ustawowego: …………………………………...

Dokładny adres: ……………………………………………………………………………...

		    ……………………………………………………………………………...

Dłużnik:
Imię i nazwisko: ……………………………………………………………………………...

Dokładny adres: ……………………………………………………………………………...

		    ……………………………………………………………………………...

Przedkładając tytuł wykonawczy: ………………………………………………………....
							(wyrok/postanowienie)

……………………………………………………………, sygn. akt: ………........................

z dnia: ……………………………. wnoszę o egzekucję podwyższonych alimentów
w kwocie: ………………… zł. naliczanych od dnia: …………………………….

..………………………………
(podpis)