Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Radzyniu Podlaskim
Patrycja Wojciechowska - Kowaluk
Międzyrzec Podlaski, ul.  Warszawska  10
21-560 Międzyrzec Podlaski	

	
Tel. 574 000 164    e-mail: radzyn.podlaski2@komornik.pl		
Bank: ING Bank Śląski SA Oddział w Siedlcach ul. Sokołowska 56
nr konta 92 1050 1894 1000 0092 4905 3829		

Międzyrzec Podlaski, dnia ……………… r.

WNIOSEK EGZEKUCYJNY
Dane wierzyciela:                                                                                                   

Nazwisko i imię:	...............................................................................................................................

Dokładny adres:	...............................................................................................................................
	...............................................................................................................................
nr telefonu:	......................................
e-mail                                 ......................................

Konto bankowe:   __ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __
                             
 PESEL: .........................................	NIP: ...................................................	
Dane dłużnika:

Nazwa:	............................................................................................................................................
	............................................................................................................................................

Dokładny adres:	............................................................................................................................................
	
PESEL: .....................................	data ur. ...............................................
	
NIP: ..........................................	REGON: ...........................................

Imiona rodziców...........................	

Jako wierzyciel działający na podstawie tytułu wykonawczego Sądu................................................................................................ w sprawie sygn. ........................ z dnia.......................... niniejszym wnoszę o wszczęcie postępowania egzekucyjnego  przeciwko w/w dłużnikowi w celu wyegzekwowania należności niżej wymienionych:
1.	Należność główna :                      ...............................................................zł
2.	Odsetki :                                       ...............................................................zł
oraz dalsze odsetki od dnia          ...................w wysokości....................... %
3.	Koszty procesu :                           ...............................................................zł
4.	Koszty klauzuli wykonalności      ...............................................................zł
5.	Koszty zastępstwa prawn. w egz.  ..............................................................zł
Jako sposób egzekucji wskazuję:
Ruchomości................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wynagrodzenie za pracę..........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
Wierzytelności.........................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Rachunków bankowych...........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Innych praw majątkowych.......................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Nieruchomości położonej w.........................................................................................................................................
dla której Sądzie Reonowym w Radzyniu Podlaskim prowadzona jest księga wieczysta o numerze....................................................	

Jednocześnie oświadczam, iż korzystam z prawa wyboru komornika na podstawie art. 8 ust.6 ustawy o komornikach sądowych i egzekucji z dnia: 29.08.1997 r. i wybieram do prowadzenia niniejszej sprawy Komornika Sądowego przy Sądzie Rejonowym w Radzyniu Podlaskim  Patrycję Wojciechowską-Kowaluk*

Jednocześnie oświadczam, iż zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Komornika w przypadku otrzymania bezpośrednio od dłużnika jakichkolwiek wpłat tytułem zadłużenia.

................................................................
/czytelny podpis wierzyciela/
							
W załączeniu :                                                                                                                                                                    *niepotrzebne skreślić
- tytuł wykonawczy
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................................