Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Radzyniu Podlaskim
Patrycja Wojciechowska - Kowaluk
Międzyrzec Podlaski, ul.  Warszawska  10
21-560 Międzyrzec Podlaski	

	
Tel. 574 000 164    e-mail: radzyn.podlaski2@komornik.pl		
Bank: ING Bank Śląski SA Oddział w Siedlcach ul. Sokołowska 56
nr konta 92 1050 1894 1000 0092 4905 3829	

Międzyrzec Podlaski, dnia ……………… r.

WNIOSEK EGZEKUCYJNY
o egzekucję należności alimentacyjnych

KMP ……… / …	

WIERZYCIEL	……………………………………………………
Adres		……………………………………………………
	PESEL		……………………………………………………
	Tel.		……………………………………………………

Dane dzieci uprawnionych do alimentów:
1)	…………………………………	PESEL/data ur.	………………………	alimenty po	……… - zł
2)	…………………………………	PESEL/data ur.	………………………	alimenty po	……… - zł
3)	…………………………………	PESEL/data ur.	………………………	alimenty po	……… - zł
4)	…………………………………	PESEL/data ur.	………………………	alimenty po	……… - zł
5)	…………………………………	PESEL/data ur.	………………………	alimenty po	……… - zł
6)	…………………………………	PESEL/data ur.	………………………	alimenty po	……… - zł

DŁUŻNIK	……………………………………………………
Adres		……………………………………………………
Imiona rodziców	……………………………………………………
Data urodzenia	……………………………………………………
PESEL/ NIP	……………………………………………………
Dowód osobisty	……………………………………………………

WNIOSEK

Jako wierzyciel działający na podstawie tytułu wykonawczego Sądu …………………………… ………………… w sprawie o sygnaturze ………… z dnia ………… r. niniejszym wnoszę o wszczęcie postępowania egzekucyjnego przeciwko w/w dłużnikowi w celu wyegzekwowania należności niżej wymienionych:
1.	alimentów bieżących w miesięcznej kwocie po 	……………………… - zł
począwszy od miesiąca		………………………
2.	alimentów zaległych w kwocie		……………………… - zł
za miesiące		………………………
3.	odsetek ustawowych                        		…............................... - zł

4.	kosztów procesu			……………………… - zł
5.	inne			…................................ - zł
Jako sposób egzekucji wskazuję:
•	wynagrodzenie za pracę w	……………………………………………………………
•	świadczenia emerytalno-rentowe    …........................................................................................
•	rachunki bankowe	……………………………………………………………
•	ruchomości znajdujące się w 	……………………………………………………………
•	inne wierzytelności 	…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

UZASADNIENIE

Dłużnik na podstawie w/w tytułu egzekucyjnego został zobowiązany do płacenia alimentów. Ze zobowiązania tego nie wywiązuje się należycie. Spowodowało to powstanie zaległości i naraziło uprawnionych do tychże świadczeń na niemożność zaspokojenia podstawowych potrzeb. Wobec powyższego zasadne jest wszczęcie postępowania egzekucyjnego. Kosztami postępowania egzekucyjnego proszę obciążyć dłużnika.

Wyegzekwowane należności proszę przekazać na mój adres podany powyżej przekazem pocztowym / przelewem bankowych na konto nr:	

__ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __   __ __ __ __

Korzystam z wyboru komornika na podstawie art. 8 ust. 6 Ustawy o komornikach sądowych i egzekucji.

Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Komornika w przypadku otrzymania bezpośrednio od dłużnika jakichkolwiek wpłat tytułem zadłużenia alimentacyjnego.

……………………………………
/czytelny podpis/

Załącznik:
	tytuł wykonawczy w oryginale,
	………………………………