Komornik Sądowy
przy Sądzie Rejonowym w Radzyniu Podlaskim
Patrycja Wojciechowska - Kowaluk
Międzyrzec Podlaski, ul.  Warszawska  10
21-560 Międzyrzec Podlaski	

	
Tel. 574 000 164    e-mail: radzyn.podlaski2@komornik.pl		
Bank: ING Bank Śląski SA Oddział w Siedlcach ul. Sokołowska 56
nr konta 92 1050 1894 1000 0092 4905 3829	
	
Międzyrzec  Podlaski, dnia………………r.

	Numer sprawy u komornika		KMP ........... / ........	
Dane wierzyciela (wnioskodawcy):
Nazwisko i imię:	………………………………………………………………………………
			………………………………………………………………………………
Dokładny adres:	………………………………………………………………………………
			………………………………………………………………………………
Numer telefonu:	………………………………………………………………………………	
Dane dłużnika:
Nazwisko i imię:	………………………………………………………………………………
			………………………………………………………………………………
Dokładny adres:	………………………………………………………………………………
			………………………………………………………………………………	
Dane alimentowanych dzieci:
1)	………………………………	PESEL ……………………	data urodzenia ………………
2)	………………………………	PESEL ……………………	data urodzenia ………………
3)	………………………………	PESEL ……………………	data urodzenia ………………
4)	………………………………	PESEL ……………………	data urodzenia ………………
5)	………………………………	PESEL ……………………	data urodzenia ………………
6)	………………………………	PESEL ……………………	data urodzenia ………………	

WNIOSEK DO KOMORNIKA
O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA
Ja niżej podpisany/a w sprawie egzekucyjnej jak wyżej wnoszę o wydanie zaświadczenia:
[   ]	o bezskuteczności egzekucji 	świadczeń alimentacyjnych	CELEM USTALENIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO	
[   ]	do Urzędu Gminy/Miasta	CELEM USTALENIA PRAWA DO ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH	
[   ]	do Urzędu Gminy/Miasta	CELEM UZYSKANIA DODATKU MIESZKANIOWEGO	
[   ]	do Szkoły	CELEM UZYSKANIA STYPENDIUM SOCJALNEGO	
[   ]	inne	………………………………………………………………
………………………………………………………………	

………………………………
   /podpis wnioskodawcy